Ipnosi, un’alleata contro il dolore

I dati di uno studio pubblicato dal Journal of the National Cancer
Tratto dal: Il Corriere un articolo di:Vera Martinella

Permette di alleviare l’ansia e ridurre gli analgesici, in alcune terapie oncologiche. Diversi ospedali italiani la utilizzano.

MILANO – Non solo farmaci per contrastare la sofferenza durante e dopo un’operazione chirurgica. Secondo uno studio americano recentemente pubblicato sul Journal of the National Cancer Institute, una breve seduta di ipnosi prima di un intervento allevia l’ansia e il dolore, permettendo di somministrare una minor quantità di analgesici e traducendosi in un’esperienza meno traumatica per le pazienti e meno costosa per l’ospedale. Precedenti ricerche avevano già suggerito che l’ipnosi potesse contribuire ad alleviare problemi di varia natura, aiutando le pazienti a rimettersi più in fretta e, quindi, accorciandone la degenza ospedaliera.

Quest’ultimo studio, condotto dai ricercatori della Mount Sinai School of Medicine di New York, ha verificato l’efficacia della tecnica su cento donne che dovevano sottoporsi ad una biopsia chirurgica o all’asportazione di un nodulo al seno e che, prima della procedura, sono state coinvolte in una seduta d’ipnosi: 15 minuti durante i quali le pazienti sono state indotte ad uno stato di relax e sensazioni piacevoli e hanno ricevuto suggerimenti su come ridurre la percezione di dolore, nausea e affaticamento. Altre cento pazienti, invece, si sono limitate ad un breve dialogo con uno psicologo. I risultati, secondo i ricercatori, sono stati chiaramente migliori nel gruppo-ipnosi, per il quale è bastata un’anestesia più leggera e una quantità di sedativi ridotta. Inoltre, le partecipanti hanno riferito meno disturbi emotivi e minori effetti collaterali dopo l’intervento. Secondo gli autori, l’ipnosi ha permesso di risparmiare circa 773 dollari (oltre 540 euro) a paziente.Ma quale “magia” si nasconde dietro a questi meccanismi? Niente sguardi magnetici o potenzialità irrealistiche, tengono a precisare gli esperti.

«Tramite l’ipnosi si può accompagnare virtualmente il malato in una condizione di benessere, stimolandolo ad evocare situazioni piacevoli, in modo tale che, dopo l’intervento o anche al risveglio, quando è necessaria un’anestesia generale, la sua percezione del dolore sia minore» risponde Luisa Merati, responsabile del Centro Medicina Psicosomatica presso l’ospedale San Carlo di Milano, che organizza sedute ipnotiche, individuali o di gruppo, con pazienti oncologici (le prestazioni sono rimborsate dal servizio sanitario nazionale e, in ogni caso, i malati di cancro sono esenti dal ticket). «Allo stesso modo – prosegue - è possibile aiutare il paziente a combattere gli eventuali sintomi fastidiosi sia dell’operazione che della chemioterapia.

O, ancora, tramite tecniche di rilassamento si può offrire un sostegno psicologico “potenziato”, per superare i momenti difficili della malattia, inducendo calma e ottimismo per contrastare ansia e paura». Una soluzione altrettanto efficace può essere quella di insegnare ai malati a praticare l’auto-ipnosi (una tecnica simile al training autogeno e alle tecniche di meditazione), grazie alla quale i pazienti dovrebbero riuscire a scivolare in uno stato di benessere quando ne hanno bisogno, in day hospital per le sedute di chemioterapia o quando serve un aiuto a casa contro stanchezza cronica, nausea, debolezza.Le potenzialità dell’ipnosi sono già applicate in altri ambiti (per smettere di fumare, perdere peso o contro alcuni disturbi della psiche) e, gradualmente, vengono riconosciute anche in Italia come valide terapie complementari, utili se affiancate ad interventi di altro tipo. A utilizzare questa tecnica sui pazienti oncologici, infatti, sono già diverse strutture, fra cui l’Istituto Nazionale Tumori e l’ospedale San Raffaele di Milano, l’azienda ospedaliera Brotzu di Cagliari, l’ospedale Umberto I di Lugo di Romagna (Ravenna), l’azienda ospedaliera Molinette di Torino e gli ospedali di Legnago (Verona), Garbagnate (Varese) e Varese.

«Al pari di agopuntura e massaggi, le tecniche ipnotiche sono mezzi utili ed efficaci contro il dolore e gli effetti indesiderati delle terapie - commenta Furio Zucco, presidente della Società Italiana di Cure Palliative. - Ma credo che in Italia ci si debba prima occupare dell’abc delle cure analgesiche, per le quali c’è ancora molto da fare: serve, prima di tutto, la prescrizione dei farmaci oppiodi con il ricettario del Servizio Sanitario Nazionale, mentre oggi si usa ancora un ricettario speciale che molti medici di famiglia neppure vanno a ritirare. E bisogna incoraggiare l’immissione sul mercato dei derivati della cannabis, recentemente approvati con un decreto ministeriale».

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Terapia del dolore

Sardegna, Emilia e Toscana le più attive
Sanihelp.it - Prima Sassari, seguita a ruota da Padova, Biella e Vicenza. È questa la classifica italiana delle Province che tra dicembre 2006 e luglio 2007 hanno fatto registrare il più significativo incremento nel consumo di oppioidi per via orale, pari al 35%. La maglia nera va alle province di Avellino, Matera, Teramo e Crotone, dove gli oppioidi orali, raccomandati come prima scelta dalle Linee Guida OMS ed EAPC, costituiscono meno del 10% della spesa relativa agli oppioidi forti commercializzati.

Questi dati, emersi da una recente ricerca condotta dal Centro Studi Mundipharma, sono stati presentati a Roma nel corso del convegno Un mondo con meno dolore: esperienze a confronto, conclusosi oggi con una serie di workshop specifici.
Il congresso ha fornito un interessante spaccato sul tema della terapia del dolore: le Linee Guida Internazionali, che promuovono l’utilizzo degli oppioidi orali, sono ancora disattese, e i preparati transdermici dominano il mercato degli oppioidi forti.
Rispetto all’anno scorso, tuttavia, si registra un timido miglioramento: a livello italiano, il consumo di oppioidi orali è cresciuto di ben 3,62 punti percentuali.
Le Province emiliane fanno la parte del leone in tale crescita: Piacenza, Bologna e Reggio Emilia hanno riportato infatti un incremento di oltre 6 punti percentuali, anche grazie alla precisa opera di documentazione svolta dalla Commissione Regionale Farmaco della Regione Emilia Romagna. Anche le province toscane registrano un sensibile aumento nella spesa per gli analgesici orali: la Toscana è stata infatti una tra le prime regioni italiane ad impegnarsi nell’applicazione delle Linee Guida Internazionali, promuovendo l’utilizzo degli oppioidi secondo la scala OMS e raccomandando la preferenza per la via di somministrazione orale.

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Analgesia e controllo del dolore

L'effetto dell'ipnosi nel controllo del dolore è noto da tempo, in era preanestesiologica, ha permesso di eseguire interventi chirurgici e di salvare vite umane. Attualmente il suo ruolo non è ridimensionato anche se le indicazioni sono cambiate.
Gli studi degli ultimi cinquant'anni, dimostrano che l'ipnosi è in grado di ridurre o eliminare un vasto numero di dolori, sia sperimentalmente (dolore ischemico, da pressione, da freddo, da caldo, da stimolazione elettrica), che clinicamente (generalmente in modo ancora più indicativo). L'ipnosi si è dimostrata inequivocabilmente superiore ad altre tecniche psicologiche, come la distrazione e il biofeedback.
Parlando di fenomenologia ipnotica si è accennato che la sensibilità può essere modulata sia in eccesso (iperalgesia), sia qualitativamente (parestesie), sia in difetto (analgesia, anestesia). L'anestesia ipnotica è stata documentata nella sua forma più eclatante in interventi chirurgici quali la tonsillectomia, l'appendicectomia, nella plastica per ernia inguinale, nella piccola chirurgia ambulatoriale, nel dolore procedurale (esami strumentali dolorosi), in numerosi interventi odontoiatrici, nel taglio cesareo, ma anche in interventi di cardiochirurgia. Si è dimostrata in grado durante l'intervento chirurgico di ridurre l'emorragia, per l'intensa vasocostrizione e successivamente di abbreviare il decorso postoperatorio, di favorire la cicatrizzazione delle ferite, di ridurre il dolore ed altri sintomi associati (ad es. nausea, vomito, prurito).
La marcia a piedi nudi sui carboni ardenti, con temperature generalmente superiori ai 600°C, è un altro esempio d'anestesia ipnotica, indipendentemente dalle modalità con cui è stata indotta.

De Benedittis ed al. hanno dimostrato in un esperimento con dolore ischemico che soggetti altamente ipnotizzabili presentavano un aumento della tolleranza al dolore del 113% verso un incremento di tolleranza di solo il 26% in soggetti scarsamente ipnotizzabili.
L'ipnosi si è dimostrata capace di alleviare sia la componente sensoriale discriminativa dell'esperienza dolorosa, sia la componente affettiva, cioè la sofferenza ed in particolare nei soggetti altamente ipnotizzabili è stato osservato un maggior effetto sulla componente motivazionale affettiva dell'esperienza stessa.
Una scissione tra la componente sensoriale - discriminativa e quella motivazionale affettiva risulterebbe responsabile della normale attivazione d'indicatori involontari del dolore quali un aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa, della frequenza respiratoria, della sudorazione, ecc. E' stato dimostrato che l'analgesia ipnotica non dipende da sistemi neuroumorali, come quelli endorfinergici, non è influenzata dalla somministrazione di naloxone, inoltre la sua instaurazione può essere praticamente immediata, così come il suo effetto può essere immediatamente abolito con la sola verbalizzazione dell'operatore. Il sistema endorfinergico necessiterebbe di tempi dell'ordine dei minuti per instaurare la sua azione. Secondo Wall ed al. la condizione ipnotica sarebbe in grado di modulare alcuni sistemi sensoriali afferenti come la via paleospinotalamica, sopprimendo anche alcuni riflessi segmentari locali.
Olness, Waing e Ng (1980) hanno pubblicato una ricerca pilota sul livello ematico delle endorfine in quattro bambini con malattie croniche, ben addestrati all'uso dell'autoipnosi in sede clinica per il controllo del dolore. Il training era cominciato quando i soggetti avevano dai 6 agli 8 anni e al monumento della ricerca era trascorso da un minimo di 2 ad un massimo di 7 anni, durante i quali tutti i quattro bambini si erano sistematicamente esercitati nella tecnica di controllo del dolore nel corso di regolari sedute di gruppo.
L'esperimento consisteva nel sottoporre i soggetti a puntura in vena prima allo stato di veglia e poi dopo induzione di autoipnosi con suggerimento di analgesia del braccio, eseguendo la puntura solo una volta ottenuto, a detta dei soggetti, l'effetto analgesico. I risultati dell'esame radioimmunologico non hanno rilevato alcuna presenza misurabile di endorfina nel sangue, né in ipnosi né allo stato di veglia. Goldstein e Hilgard (1975) hanno affrontato il problema da un'angolatura un po' diversa, usando Naloxone, un farmaco di cui é nota l'azione inibitoria degli effetti analgesici della morfina e delle endorfine. L'ipotesi di lavoro era che se l'analgesia ipnotica fosse mediata dalle endorfine, il Naloxone dovrebbe impedirla. E' risultato comunque che la somministrazione di Naloxone non interferiva con l'analgesia ipnotica nei loro soggetti adulti.
Varni, Katz e Dash (Russo e Varni, 1982) riassumono le strategie di ricerca usate per tentar di chiarire le implicazioni fisiologiche, neurochimiche e comportamentali delle endorfine nell'uomo. fra i metodi impiegati ci sono i seguenti: somministrazione di sostanze antagoniste dei narcotici per dislocare gli oppiati dai loro recettori; somministrazione diretta di endorfine sintetiche con osservazione delle alterazioni comportamentali concomitanti; analisi diretta di varie endorfine nel sangue e in altri liquidi biologici; misurazione diretta delle endorfine prima e dopo interventi che dovrebbero influire sull'esperienza del dolore. Finora nessuna di queste strategie ha dato prove definitive quanto al fatto che la liberazione di endorfine sia influenzata dall'ipnoterapia.
E' merito dei coniugi Hilgard la dimostrazione di una correlazione diretta fra il grado d'ipnotizzabilità ed il livello d'analgesia raggiungibile ed inoltre che l'effetto analgesico dell'ipnosi non è riconducibile all'effetto placebo, alla paura o alla suggestione, ma è un effetto specifico. Il contributo degli Hilgard alla spiegazione dell'ipnoanalgesia é partito da una dimostrazione didattica del fenomeno della sordità ipnotica, che non aveva assolutamente nulla a che fare col problema del dolore. Nel corso della dimostrazione il soggetto sperimentale, cui era stata impartita la consegna di sordità ipnotica, non reagiva a forti rumori e non rispondeva alle domande dei compagni. Un altro studente, notando che ovviamente il soggetto non aveva alcun problema con l'udito, chiese se non potesse esserci una qualche parte di lui che in realtà sentiva tutto quello che veniva detto. Il docente che guidava l'esercitazione chiese allora al soggetto di alzare un dito nel caso che una parte di lui, diversa da quella ipnotizzata, sapesse quello che stava succedendo in quel momento: il soggetto sollevò il dito e subito dopo chiese al docente di spiegargli questo suo movimento involontario.
La "parte ipnotizzata" rimase all'oscuro di tutto, mentre l' "altra parte" quando aveva il sopravvento veniva evocata da un apposito segnale, toccando il braccio del soggetto - era in grado di riferire tutto per filo e per segno. Una volta svegliato, il soggetto ricevette il segnale di sblocco dell'anestesia postipnotica e a quel punto poté ricordare tutto quello che era successo (Hilgard e Hilgard, 1975).
Hilgard ipotizzò che un meccanismo simile potesse agire nel caso del controllo ipnotico del dolore e in una serie di esperimenti dimostrarono che le cose stanno proprio così. Ai soggetti capaci di analgesia ipnotica si chiedeva se una qualche "altra parte" di loro si rendesse conto di quello che stava succedendo. In circa metà dei casi, mentre la parte ipnotizzata riferiva di non avvertire alcun dolore o quasi, l'"altra parte" denunciava un dolore più intenso. Gli Hilgard descrivono questa "altra parte" come un "osservatore nascosto", avvertendo però che questa é "una metafora di qualcosa che avviene a livello intellettuale ma non é accessibile alla coscienza della persona ipnotizzata. Non significa che ci sia una sorta di personalità secondaria che vive di vita propria - una specie di homunculus annidato nelle ombre della personalità cosciente" (Hilgard e Hilgard, 1975, pp168-169).

Eventi aspecifici dell'ipnosi nel controllo del dolore

· Defocalizzazione dell'attenzione: com'è noto l'attenzione focalizzata sull'agente lesivo e sull'area corporea interessata, potenzia la percezione dolorosa, mentre la semplice distrazione ha un certo effetto nel ridurla (innalzamento della soglia del dolore).
· Riduzione dell'ansia associata: anche l'ansia amplifica la sofferenza e una sua riduzione è particolarmente vantaggiosa nel dolore acuto.
· Effetto placebo: viene così definita qualunque metodica o procedimento terapeutico che produce un effetto prescindendo o non riconducibile ai fondamenti teorici sui quali si basa la terapia in oggetto. L'effetto è estremamente variabile in rapporto a molti fattori e sembra funzionare con via endorfinergica. Secondo Evans ponendo l'efficacia antalgica di 10mg di morfina=1, abbiamo per il placebo un coefficiente=0,56, di poco superiore a quello di una dose standard di aspirina. L'effetto placebo in un set sperimentale ha dimostrato un "peso" di circa il 16%, mentre mediamente in ambito clinico è valutabile in circa il 33% e può raggiungere il 70% se esiste un'ottima sintonia medico -paziente.
· Decondizionamento
Nel dolore cronico si può assistere alla scomparsa della patologia sottostante con la persistenza del sintomo che si automantiene anche a seguito di un rinforzo ambientale (farmaci al bisogno, riposo, comprensione del patner, ecc.)
1. Somministrare i farmaci ad orario fisso: viene tolto il rinforzo positivo del farmaco
2. Il paziente è invitato a lavorare: il riposo spesso aggrava la situazione
3. Bisogna evitare che questo tipo di comunicazione regressiva (del dolore) sia vantaggiosa per il paziente.

Eventi specifici dell'ipnosi nel controllo del dolore (Conclusioni)

L'effetto dell'ipnosi nel controllo del dolore è specifico:
- Non dipende dalle endorfine
- Non dipende da modulazioni dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene
- Non è una analgesia da stress o ansia
- Dipende dal grado d'ipnotizzabilità del paziente
- E' compatibile con un sistema di controllo elettrico o neurotrasmettitoriale (questo giustifica la rapidità con cui l'analgesia può essere indotta o rimossa).
La diagnosi è imperativa, anche qualora abbia successo, la rimozione di un sintomo senza una corretta analisi delle cause può portare danni superiori ai benefici, sia dal punto di vista biologico come evoluzione patologica della malattia, sia dal punto di vista psicologico come perdita di un compenso intrapsichico.
"Il successo della terapia nasce dall'incontro realistico delle esigenze delle parti"
Come si sottolineerà più avanti il dolore non è una struttura granitica immodificabile, forse lo è solo il dolore acutissimo, inoltre non è una sensazione che può essere abolita, ma un costrutto che può essere manipolato, costituito da un passato, un presente, un futuro. L'inconscio rappresenta una risorsa importante e insostituibile in molte situazioni, fra cui il controllo del dolore cronico.

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Un anticorpo alleato contro il dolore

Ricercatori del CNR, in collaborazione con i colleghi dell'EBRI e con la Lay Line Genomics, hanno sviluppato un nuovo anticorpo, efficace contro il dolore infiammatorio e neuropatico e privo di effetti collaterali. Il lavoro è stato pubblicato su Proceedings of the National Academy of Science.

Dolore infiammatorio e dolore neuropatico?
Potrebbero essere combattuti in maniera più efficace grazie ai promettenti e incoraggianti risultati della sperimentazione di un anticorpo monoclonale in grado di esercitare un'azione analgesica, denominato MNAC13 e messo a punto da una équipe dell'Istituto di Neuroscienze del Consiglio Nazionale delle Ricerche (IN), coordinata da Flaminia Pavone, in collaborazione con Antonino Cattaneo dell'EBRI-European Brain Research Institute, presidente della società biotecnologica Lay Line Genomics. La ricerca è stata pubblicata con il titolo 'The function neutralizing anti -TrkA antibody MNAC13 reduces inflammatory and neuropathic pain' su Proceedings of the National Academy of Science (Usa), con presentazione della prof.ssa Rita Levi Montalcini.

"Il trattamento delle diverse sindromi algiche rappresenta a tutt'oggi uno dei principali problemi sanitari, con un'importante ricaduta sul piano sociale", sottolinea Flaminia Pavone dell'In-Cnr. La ricerca ha messo in evidenza come l'anticorpo monoclonale MNAC13, sia in grado di bloccare in modo selettivo l'azione della proteina NGF (Nerve Growth Factor), il fattore di crescita nervoso scoperto dal Premio Nobel Rita Levi Montalcini, che riveste un ruolo fondamentale nella patofisiologia del dolore, dovuta al legame con il suo recettore TrkA (tirosin chinasi A).
In pratica, sottolinea la ricercatrice, l'azione dell'anticorpo consiste nel sostituirsi al fattore di crescita nervosa impedendo il legame con il suo recettore: un'azione che si traduce in una riduzione significativa della trasmissione e percezione del dolore.

Gli esperimenti condotti dai ricercatori Gabriele Ugolini, Sara Marinelli e Sonia Covaceuszach hanno dimostrato che l'anticorpo è in grado di esercitare un'azione analgesica
riducendo nettamente la risposta al dolore senza indurre effetti collaterali. I test effettuati hanno evidenziato come l'anticorpo sia in grado di indurre un innalzamento della soglia nocicettiva (la soglia di sensibilità al (dolore) in un modello di dolore infiammatorio, simile al dolore postoperatorio, e un durevole effetto analgesico anche sul dolore neuropatico, caratteristico di numerose neuropatie cliniche come la neuropatia posterpetica e diabetica.

Inoltre, MNAC13 agisce sinergicamente con altri farmaci analgesici, gli oppiacei, potenziandone gli effetti: "Il che permetterebbe di aumentarne l'efficacia", precisa la ricercatrice dell'IN -CNR, "riducendone contemporaneamente gli effetti collaterali". E' stato inoltre osservato che l'effetto sul dolore neuropatico, un dolore che comporta una lesione del sistema nervoso, si protrae nel tempo oltre il periodo del trattamento, suggerendo la possibilità che l'anticorpo agisca a livello molecolare, modificando l'espressione genica ed anticipando così il processo di guarigione. I dati sperimentali ottenuti in laboratorio incoraggiano per un'applicazione clinica in un settore a tutt'oggi carente da un punto di vista terapeutico.

Lo sviluppo del potenziale terapeutico di MNAC13 sar à affidato a un'altra biotech italiana (BioXell S.p.A), che ha recentemente concluso con Lay Line Genomics, un accordo di licenza riguardante proprio MNAC13.

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Controllare il dolore cronico

Promosso dalla sezione milanese di Donneuropee-Federcasalinghe, prenderà il via martedì 24 aprile il ciclo "Percorsi di consapevolezza", sei appuntamenti rivolti in particolare alle socie di Federcasalinghe, volti a sperimentare tecniche di auto-aiuto per controllare il dolore cronico.

L'iniziativa è un ulteriore momento del progetto avviato dall'Associazione nel 2005, quando si è tenuto il primo incontro sul tema del dolore cronico, che ha affrontato il significato di dolore, le dimensioni del problema, le terapie e avviato il dibattito sul diritto di vivere senza dolori inutili . Il secondo appuntamento, lo scorso anno, ha affrontato il tema emicrania, presentandone le diverse manifestazioni patologiche, la componente invalidante, le possibili cause e introducendo le diverse tecniche per sconfiggere o controllare il problema.

I due incontri sono stati condotti da Paolo Mariconti, Dirigente Medico di Anestesia e Terapia del Dolore presso la Fondazione Policlinico IRCCS di Milano, e hanno visto la partecipazione di un rappresentante del Tribunale per i Diritti del Malato, il primo anno, e di un rappresentante dell'Associazione Italiana per la Lotta contro le Cefalee, il secondo.

Anche i 'percorsi di consapevolezza' saranno coordinati e condotti da Paolo Mariconti che guiderà le partecipanti a cercare di aumentare sia la consapevolezza e la sensibilità del proprio corpo, sia quella della propria psiche, per imparare a controllare gli stati emotivi causa di stress (paura, rabbia, ansia, ecc.). Le tecniche proposte durante gli incontri, inoltre, svolgono un ruolo importante anche per affrontare esigenze quali quella del recupero dopo esercizio fisico intenso e quella di condurre un allenamento mentale in situazioni di semi-immobilità (conseguenti, per esempio, a infortunio o malattia).

"Acquisire maggiore consapevolezza e superare disorientamento e rassegnazione di fronte ad un problema che affligge una gran parte della popolazione", ha affermato Liliana Merlo, Presidente regionale Lombardia di Donneuropee-Federcasalinghe, "è l'obiettivo della nostra iniziativa. I dati sulla dimensione del problema nel nostro paese sono inquietanti: 12 milioni di pazienti soffrono ogni anno di dolore cronico e quindi occorre affrontare questo problema con un approccio diverso da quello che, fino a poco tempo fa, è stato adottato. Inoltre le donne, da sempre, sono le prime ad occuparsi della salute della famiglia, spesso trascurando la propria. Oggi, poi, il ruolo sociale della donna è cambiato e sono molte le donne che devono fare i conti con ritmi frenetici derivanti da molteplici impegni, con la conseguenza di un aumento di ansia, di stress e di disturbi correlati. Per questo è necessario che i pazienti siano informati sia sulle modalità di manifestazione e trattamento del dolore, sia sul loro diritto ad essere curati per ridurre o controllare il dolore inutile".

Il dolore inutile è quel dolore che non svolge più il suo ruolo primario di campanello d'allarme - segnalando, con il suo manifestarsi, una patologia o avvertendo di un pericolo - ma diventa esso stesso malattia: in pratica, la patologia che colpisce la persona provoca un¹infiammazione che, sensibilizzando i recettori del dolore tanto da farli 'impazzire', arriva a generare automaticamente dolore. Ed è proprio la sproporzione tra processo patologico e dolore generato che, coinvolgendo anche l¹emotività della persona, fa diventare il dolore talmente imponente da renderlo una malattia.

"Il problema del dolore cronico benigno ha davvero dimensioni preoccupanti: nei paesi occidentali investe almeno il 35,5 per cento della popolazione (fonte: IASP - Associazione internazionale per lo studio del dolore) e mostra una particolare inclinazione per il sesso femminile. I dati della IASP, infatti, evidenziano che il dolore cronico colpisce il 39,6 per cento delle donne contro il 31 per cento degli uomini. Le stesse percentuali, applicate alla popolazione definiscono un fenomeno che colpisce più di 11 milioni e 600 mila donne, e "solo" 8 milioni e 500 mila uomini", sottolinea Paolo Mariconti. "Nonostante negli ultimi anni si stia dedicando maggiore attenzione a questo problema sia da parte dei pazienti, sia da parte dei medici, occorre continuare a sensibilizzare medici, pazienti, istituzioni e opinione pubblica su questo problema: sulla formazione di medici del dolore, sulla creazione di reparti dedicati negli ospedali, sul rimborso delle terapie - anche quelle più innovative - e, non meno importante, sull'incidenza del dolore cronico nella popolazione femminile, un dato significativo che richiede una nuova attenzione da parte della ricerca medica e della medicina in generale".

Gli incontri sono aperti al pubblico e si svolgeranno presso il Centro Fitness American Contourella di via Sanzio. Per informazioni sulla partecipazione: Donneuropee Federcasalinghe, telefono 02 76 00 74 33 (lun-ven ore 15.00-18.00). Il numero dei posti disponibili per questo primo ciclo di incontri è limitato: si prega di chiamare per prenotazioni e informazioni.

Fonte: Ufficio stampa Donneuropee-Federcasalinghe 2007.

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La localizzazione del dolore

Infarto o indigestione? La corretta localizzazione spaziale della causa di un dolore non è spesso semplice per il paziente, ma anche la scienza - pur ben conoscendo alcune classiche corrispondenze fra dolore apparente e danno reale - non ha ancora compreso appieno i meccanismi per i quali avvengono questi fenomeni. Ora uno studio diretto da Robert Coghill della Wake Forest University School of Medicine, permette di chiarire alcuni aspetti di questo complesso processo, mettendo in evidenza come in esso sia coinvolto un numero di aree cerebrali ben superiore di quanto finora supposto.

I risultati della ricerca - pubblicati sul numero di questa settimana del Journal of Neuroscience - sconfessano l'ipotesi tradizionale secondo cui poche aree cerebrali, fra cui la corteccia somatosensoriale, sarebbero responsabili della localizzazione spaziale del dolore, che invece - come risulta dalle immagini di risonanza magnetica funzionale ottenute da volontari sottoposti a specifici esperimenti - richiederebbe processi complessi strutturati in modo simile a quelli che intervengono nella localizzazione uditiva o visiva.

"Mentri i soggetti stavano valutando la localizzazione spaziale dello stimolo, si è accesa un'intera rete di aree cerebrali", ha detto Coghill. "Stavamo osservando qualcosa di nuovo e diverso: aree che storicamente erano ritenute coinvolte nell'elaborazione degli aspetti emotivi del dolore partecipavano alla sua localizzazione. Questo apre un quadro concettuale completamente nuovo sul modo di pensare gli aspetti spaziali del dolore."

"Il dolore - ha osservato Yoshitetsu Oshiro, altro autore dello studio - non è ancora ben compreso e servono trattamenti migliori. Questo cambiamento di direzione potrà essere importante per indirizzare ricerca e terapie nella direzione giusta." (gg)

Fonte: Le scienze

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Il dolore e l'ipnosi

Sottoponendo a risonanza magnetica funzionale (fRMN) alcuni pazienti sotto ipnosi un gruppo di ricercatori del Dipartimento di medicina dell'Università Erasmus di Rotterdam e dell' Università di Francoforte, ha identificato - come viene illustrato in un articolo sull'ultimo numero di Psychotherapy and Psychosomatics - alcuni meccanismi neurobiologici della risposta al dolore.

La depersonalizzazione è caratterizzata da persistenti e ricorrenti episodi di distacco dal proprio sé, spesso con una ridotta percezione del dolore. Alterazioni negli schemi corporei simili a quelli presenti nella sindrome da deficit nella connessione limbico-corticale sono ritenute responsabili di questo fenomeno.

Nello studio i ricercatori - diretti da Christian H. Röder e Matthias Michal - hanno utilizzato l'ipnosi per indurre uno stato di depersonalizzazione in soggeti sani ben suscettibili di ipnosi ed esaminare gli schemi neuronali della percezione durante tre differenti stati di coscienza: veglia, rilassamento ipnotico e depersonalizzazione ipnotica. Lo stimolo doloroso era costituito da una scossa elettrica al polso destro.

Lo stimolo nocicettivo ha portato all'attivazione delle ben note vie del dolore, e in particolare della corteccia somatosensoriale, dell'insula e del cervelletto. Durante lo stato di depersonalizzazione ipnotica, l'attivazione è risultata fortemente ridotta nella corteccia somatosensoriale controlaterale, nella corteccia parietale (area di Brodman), in quella parietale, nel putamen e nella parte omolaterale dell'amigdala, e così pure in tutte le aree collegate alla risposta emotiva al dolore, che veniva percepito in misura estremamente ridotta.

Durante lo stato di depersonalizzazione, sono risultate peraltro meno attive tutte le aree corticali e sottocorticali coinvolte nella propriocezione, suggerendo anche la possibilità che nel corso delle cosidette esperienze di extracorporeità siano attivi specifici meccanismi neuronali.

Secondo gli autori, la tecnica adottata permetterà uno studio più approfondito dei meccanismi biologici e psicologici che soggiaciono sia ai fenomeni di autolesionismo sia a quelli che portano a disturbi di carattere psicosomatico. (gg)

tratto da: Le Scienze

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Sete e Dolore: interazione e plasticità

Si ringrazia l'amico e collega Dr. Roberto Blarasin e il suo bellissimo Blog sull'Ipnosi : Sveglio (visitatelo) per i contenuti e gli articoli dal quale abbiamo ripreso questo vecchio articolo di estremo interesse.

La sensazione di sete facilita l'insorgenza della reazione dolorosa gli stimoli esterni. Lo rivela uno studio pubblicato dalla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences.

“Questa è l’ennesima dimostrazione della plasticità dei meccanismi di espressione del dolore”, spiega Michael Farrell dell’Howard Florey Institute di Melbourne. “In questo caso particolare, una lieve perturbazione dei livelli di elettroliti, cioè ciò che fondamentalmente dà inizio alla sensazione di sete, è abbastanza per modificare intensità e modalità di espressione del dolore”.

Farrell ed il suo team hanno studiato la relazione tra sete e dolore in 10 pazienti. Ai partecipanti allo studio è stata applicata una leggera pressione ai pollici per indurre una lieve sensazione di dolore e sono state somministrate iniezioni saline per simulare la sete. Analizzando il flusso sanguigno cerebrale durante l’esperimento tramite PET (tomografia ad emissione di positroni) si è osservato che negli individui più assetati la sensazione dolorosa risultava più intensa. La sensazione di sete, invece, non risultava alterata dalla sensazione dolorosa.

La sete aveva causato l’attivazione della corteccia cingolata anteriore (area 32 di Brodmann) e dell’insula. L’aumentata risposta al dolore era associata sia all’aumento dell’attività nelle regioni corticali che sono correlate all’intesità del dolore che ad una attivazione specifica nel cingolato anteriore pregenuale e nella corteccia orbitofrontale ventrale, due regioni cerebrali che non vengono attivate dai due input (sete e dolore) singolarmente ma da entrambi (ciò suggerisce che in tali aree svolgano una funzione integrativa).

Questi studi suggeriscono che la corteccia limbica e la corteccia prefrontale giocano un ruolo nella modulazione del dolore durante l’esperienza della sete. Farrell ha avanzato l’ipotesi che ci possano essere circuiti cerebrali che permettono ad una sensazione di modulare l’altra, una strategia importante dal punto di vista evolutivo. Fame, sete, stanchezza e dolore ad esempio non si manifestano contemporaneamente, e questo ci permette di stabilire delle priorità: “La sensazione con le più immediate implicazioni per la sopravvivenza viene messa in evidenza”, spiega il ricercatore australiano.

Fonte: Farrell MJ, Egan GF, Zamarripa F et al. Unique, common, and interacting cortical correlates of thirst and pain. PNAS 2006
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Mestruazioni dolorose (Dismenorrea)

Non sempre il dolore prima o durante la mestruazione dipende solo da fattori ginecologici. Per esempio, la stitichezza oppure dei disturbi legati alla cattiva posizione della colonna vertebrale, che da soli non sono sufficienti a produrre il fenomeno dolore, sommati all'irritazione locale dell'utero nel momento in cui inizia a perdere sangue possono produrre dolore anche molto violento.

In questi casi è quindi necessario provvedere a mantenere in ordine anche tutti gli apparati potenzialmente connessi, per vicinanza fisica o per sede di irradiazioni nervose all'apparato ginecologico (intestino, vescica, reni, ovaie, colonna vertebrale, eccetera).

È bene inoltre considerare che il dolore ha sempre anche una componente psicologica che può aggravare o migliorare la situazione esistente, quindi dal punto di vista della terapia bisogna prendere in considerazione anche lo stato psichico di quel momento particolare (vedi le voci Depressione, Ansia, Dolore).

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Dolore cronico, ginnastica mentale per non sentirlo

Con un po’ di “esercizio” ci si può allenare a sconfiggere il dolore. È quanto dimostrato in uno studio unico nel suo genere diretto dall’anestesista Sean Mackey alla Stanford University School of Medicine. I risultati degli esperimenti sono stati pubblicati sui Proceedings of the National Academy of Sciences e potrebbero rivoluzionare il modo di trattare il dolore.

Con un sofisticato strumento, la risonanza magnetica funzionale per immagini trasmesse in tempo reale (RtfMRI), ed un po’ di esercizi sul pensiero, un gruppo di pazienti affetti da dolore cronico ha sconfitto la propria sofferenza senza farmaci; e non si tratta di effetto placebo, hanno rimarcato gli esperti.

Gli anestesisti hanno arruolato un gruppo di pazienti con dolore cronico usando la RtfMRI per mostrare loro l’attività del loro cervello nella corteccia cingolata rostrale anteriore, regione cerebrale che elabora le sensazioni dolorose. Gli esperti hanno chiesto loro di pensare al proprio dolore come a qualcosa di non completamente negativo, di lavorare sul pensiero del dolore in vari modi, mentre i pazienti guardavano in diretta le immagini del proprio cervello “proiettate” dalla RtfMRI.

Dopo qualche sessione di questo tipo i pazienti hanno cominciato a dominare l’attività del proprio cervello nei centri del dolore, attutendo le proprie sensazioni dolorose. Non si tratta di effetto placebo, hanno rimarcato gli esperti: numerosi gruppi di controllo sono stati utilizzati per escludere questa possibilità. Un gruppo è rimasto fuori dalla macchina per la RtfMRI, un altro, dentro la macchina, non ha ricevuto il feedback dell’attività del proprio cervello, un terzo ha osservato – senza saperlo – aree del suo cervello non legate al dolore, un quarto aree del cervello di un’altra persona. Nessuno di questi soggetti si è dimostrato capace di controllare il livello del proprio dolore.

La RtfMRI è uno strumento di inestimabile valore per questo tipo di studi, ha esclamato Mackey, “senza il quale non saremmo arrivati a questi risultati”. "Potremmo cambiare la vita delle persone", ha aggiunto l’anestesista. "Non sappiamo ancora come ciò avvenga ma è possibile controllare l’attività del proprio cervello e cambiarla lavorandoci su, basta un po’ di allenamento”. Alla lunga il complicato macchinario potrebbe rivelarsi superfluo e le persone in grado di modificare la propria attività cerebrale solo con un po’ di allenamento e senza bisogno di vedere il proprio cervello al lavoro. “Comunque", ha concluso Mackey, "servono altri studi e test prima di poter considerare questo un trattamento contro il dolore cronico".

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Crampi e dolori?

Colpa del magnesio. La carenza di questo minerale può essere responsabile di molti sintomi. Ecco i più diffusi
San Pietroburgo
Molti si preoccupano di arricchire la propria dieta con calcio, omega 3, i nuovi fitosteroli, ma nessuno, medici compresi, pensa mai al magnesio. Eppure questo minerale, che si concentra prevelentamente nelle ossa e da lì viene prelevato quando il livello circolante nel sangue si abbassa, è importantissimo per più di trecento reazioni biochimiche del nostro organismo, soprattutto per un corretto funzionamento muscolare e nervoso. La carenza di magnesio, secondo i dati diffusi ad un meeting organizzato a San Pietroburgo dalla Sanofi-Aventis, che vende il minerale nella forma più assorbibile di pidolato, è molto diffusa. C'è però, anche da parte dei medici, poca attenzione.
"Molti sintomi lamentati dai pazienti", spiega Ovidio Brignoli, vicepresidente della Società Italiana di Medicina Generale, "si possono ricondurre a carenze di magnesio. Il caso più comune è la cosiddetta sindrome della ipereccitabilità neuronale, ovvero sintomi legati ad uno stato d'ansia: inquietudine e iperemotività, insonnia, oppressione toracica, palpitazioni. Ci sono poi anche sintomi neuromuscolari, come crampi, parestesie, contratture, affaticabilità o altri sintomi neurovegetativi, pallore o vampate di calore, extrasistoli o palpitazioni. Uno squilibrio di questo minerale può anche essere causa di dismenorrea, sindrome della stanchezza cronica e premestruale".
I consigli? "Cominciare ad assumere almeno 5 porzioni di frutta e verdura, soprattutto a foglie larghe e verdi. Gli atleti, le donne in gravidanza e gli anziani hanno un bisogno maggiore di minerale: per loro, a maggior ragione, è indicata una supplementazione, almeno per un mese".
Ricordando alcune cose importanti: molti farmaci causano una perdita di magnesio all'organismo (diuretici, antibiotici, cisplatino, ciclosporine, digitale), così come alcune patologie (gastrointestinali come morbo di Crohn, colite ulcerosa), diabete mellito, infarto acuto del miocardio, pancreatite acuta, malassorbimento, alcolismo. Limitano l'assorbimento anche una dieta ricche in fibre o povere in proteine, alti livelli di calcio, attività fisica intensa e l'aumentare dell'età. Inoltre non ci sono effetti collaterali da sovradosaggio: l'organismo utilizza solo quello che gli occorre, il resto viene espulso.
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Dolore cronico: ascoltare musica lo riduce

La musica aiuta a lenire il dolore cronico.
In particolare ascoltare musica distrae il pensiero dal dolore e migliora l’umore. Lo ha dimostrato uno studio pubblicato sull’ultimo numero della rivista Journal of Advanced Nursing.

Lo studio è stato condotto da Sandra Siedlecki, della Cleveland Clinic Foundation, e dai suoi collaboratori; al trial hanno partecipato sessanta volontari di età media intorno ai 50 anni con esperienza di dolore cronico legata soprattutto a patologie quali l’osteoartrite e l’artrite reumatoide.
I volontari sono stati divisi in due gruppi uno dei quali ha ascoltato, per sei mesi, musica almeno per un’ora al giorno. Il tipo di musica è stata scelta dagli stessi pazienti a seconda dei loro gusti e la maggior parte di loro ha prediletto la musica melodica.
Secondo quanto emerso dalle interviste fatte ai volontari circa la percezione del dolore risulta che il gruppo che ha inserito la musica nella pratica quotidiana ne ha tratto beneficio in termini di percezione del dolore. Ma non solo. Secondo i ricercatori l’ascolto della musica produce piacere e forse effetti benefici sulla salute perché induce una alternanza controllata tra eccitazione e rilassamento. Un’appropriata selezione di brani musicali, composta di brani veloci e lenti intervallati da pause, potrebbe essere utilizzata come trattamento per indurre il rilassamento e avere effetti benefici nell’ambito della terapia delle patologie cardiovascolari.

“I partecipanti allo studio hanno dichiarato di aver tratto beneficio dall’ascolto della musica non solo nell’umore ma anche nella percezione del dolore. Per molti di loro essersi leggermente affrancati dal dolore cronico ha significato riprendere una vita normale che prima avevano abbandonato”, ha dichiarato la Siedlecki.
“Da anni ci occupiamo degli effetti della musicoterapia sul dolore e questo studio è per noi di forte incoraggiamento”, ha concluso la ricercatrice.

Fonte: Cleveland Clinic Foundation

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Dolore, il tuo nome è donna!

Il dolore ha un sesso?

Sì, secondo i ricercatori dell’University of Bath, che hanno scoperto che non solo le donne riferiscono di affrontare l’esperienza del dolore più frequentemente durante la vita, ma che provano dolore in un maggior numero di aree del corpo, più spesso e più a lungo degli uomini.

Ed Keogh, psicologo della Pain Management Unit dell’University of Bath spiega: “Le nostre ricerche ci dicono che le donne attraversano più esperienze dolorose nella vita e in più parti del corpo degli uomini. Sfortunatamente però le differenze di genere non sono affatto considerate negli studi sul dolore né nel campo della terapia analgesica”.

Il dibattito sulle differenze tra uomini e donne nella percezione del dolore ha subito appassionato il mondo scientifico, e da più parti ci si interroga sui motivi che sono alla base di tale differenza. “Mentre la maggior parte delle spiegazioni vertono su meccanismi biologici quali ad esempio le differenze genetiche o ormonali, sta diventando via via sempre più chiaro che i fattori sociali e psicologici hanno anch’essi un ruolo decisivo”, spiega Keogh.

Uomini e donne utilizzano strategie diverse per affrontare il dolore. Mentre le donne tendono a focalizzare gli aspetti emozionali dell’esperienza dolorosa che stanno attraversando, gli uomini tendono a concentrarsi sugli aspetti sensoriali e strettamente fisici. “Le nostre ricerche dimostrano che mentre l’approccio sensoriale utilizzato dagli uomini alza la loro soglia del dolore e aumenta la loro tolleranza, la strategia femminile di percezione del dolore non le aiuta affatto. Anzi, le donne che si concentrano sugli aspetti emozionali del loro dolore possono addirittura acuire le proprie sofferenze, perché le emozioni associate col dolore sono pressoché tutte negative”.

Fonte: University of Bath press release 2005.

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Il dolore degli altri… sulla nostra pelle

State guardando un film, il protagonista è sottoposto ad una prova dolorosa ed ecco che in voi scatta immediatamente una reazione emotiva di empatia, che vi fa avvertire quel dolore come vostro; è perché vi siete affezionati al personaggio o vedete voi stessi in lui?

La risposta la fornisce uno studio tutto italiano pubblicato sulla rivista Nature Neuroscience: non siamo “mossi” soltanto nella sfera emotiva, come creduto finora, ma entra in gioco anche l’attivazione di precise strutture del cervello che nulla hanno a che vedere con i sentimenti e molto con la percezione sensoriale più primitiva, un meccanismo che nella storia dell’evoluzione umana ha rappresentato il primo passo verso la nascita di legami sociali.

La ricerca, condotta da Salvatore Aglioti del dipartimento di Psicologia dell’università di Roma La Sapienza e della Fondazione Santa Lucia della capitale, insieme ad Alessio Avenanti, aiuta a far breccia su malattie in cui i legami sociali sono distorti, come l’autismo. Inoltre i ricercatori ipotizzano che guardare qualcuno che soffre mentre si prova dolore possa aiutare a modulare la propria percezione del dolore.

I ricercatori hanno scoperto che quando vediamo qualcuno provare dolore fisico, anche uno sconosciuto per cui non sentiamo nulla, ci mettiamo fisicamente nei suoi panni perché la nostra corteccia motoria reagisce allo stesso modo alla vista come se fossimo noi in prima persona a provare dolore. Per scoprirlo i ricercatori hanno utilizzato la tecnica della stimolazione magnetica transcranica, ovvero una bobina stimolante posta in corrispondenza della corteccia motoria ha inviato nel cervello di un gruppo di volontari sani, senza provocare alcun dolore, campi magnetici. Questi permettono di controllare l’eccitabilità del sistema motorio che è legato alla percezione del dolore.

L’attività della corteccia motoria dei volontari è stata valutata mentre guardavano videoclip in cui un ago penetrava in una mano, un cotton fioc toccava la mano nello stesso punto e un ago penetrava in un pomodoro. La mano non apparteneva ad alcuna persona cara, in modo da escludere implicazioni emotive complesse. Le reazioni dei volontari hanno dato ai ricercatori le risposte cercate: quando i partecipanti guardavano l’ago penetrare nella mano il loro sistema motorio riduceva l’eccitabilità, come se essi stessi provassero dolore. Quanto più i volontari ritenevano che l’altro stesse soffrendo, tanto più si spegneva l’area della corteccia motoria, come per creare una sorta di anestesia. Non accadeva invece nulla di simile quando i soggetti guardavano l’ago penetrare nel pomodoro.

Queste reazioni al dolore altrui si innescano in modo del tutto involontario e senza alcuna correlazione con la sfera emotiva. Dunque esistono tanti tipi di empatia, non solo quelli legati alle “sfere” più alte dell’emotività e dei legami affettivi. L’empatia individuata da Aglioti è molto primitiva, basata sulla percezione che a provare dolore è un nostro simile indipendentemente dal legame che abbiamo con lui, e nella quale la parte sensoriale del cervello gioca un ruolo molto importante. Il fenomeno, battezzato “contagio somato-motorio”, scatta alla vista del dolore di un altro essere umano senza darci il tempo di riflettere su cosa proviamo per lui.
L’ipotesi dei ricercatori italiani è che questo tipo di empatia serva a imparare come reagire al dolore e che rappresenti forse l’esempio più primitivo di apprendimento sociale.

Fonte: Aglioti SM et al. Transcranial magnetic stimulation highlights the sensorimotor side of empathy for pain. Nature Neuroscience. doi:10.1038/nn1481.

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Cannabinoidi nella terapia del dolore

Pubblicato nuovo studio

A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

La terapia del dolore nei malati cronici non oncologici è uno degli argomenti più dibattuti. Sull’ultimo numero della rivista Canadian Medical Association Journal è stata pubblicata una metanalisi il cui obiettivo principale è stato proprio di confrontare l’efficacia degli oppioidi sul dolore cronico non oncologico rispetto ad altri tipi di trattamento. Ma non solo. La metanalisi si è proposta anche di identificare i tipi di dolore cronico non oncologico che rispondono meglio al trattamento con oppiacei e di rilevare quali sono gli effetti collaterali più comuni dopo il trattamento.

Sul trattamento con oppiacei per i malati cronici non oncologici la comunità scientifica si sta interrogando soprattutto perché si ha necessità di chiarire sia l’efficacia lenitiva di questa terapia sia gli eventuali effetti collaterali. Il trattamento con gli analgesici oppiacei è regolamentato nel caso dei malati oncologici sebbene sia applicato in maniera diversa dai diversi governi. L’OMS ha stabilito da tempo delle linee-guida per quanto concerne la terapia antalgica ma solo rispetto al dolore oncologico; ogni paese applica tali linee-guida anche in relazione alle leggi vigenti.

Secono la revisione sistematica pubblicata sul Canadian Medical Association Journal le terapie con oppiacei sono più efficaci di altre terapie farmacologiche; per contro gli effetti collaterali più comunemente registrati sono stati le disfunzioni sessuali; non sono stati registrati casi di sviluppo di dipendenza, contrariamente a quella che è la percezione di buona parte dell’opinione pubblica quando si parla di assunzione, anche se a fini terapeutici, di oppiacei.

La percezione, sia del grande pubblico che degli stessi scienziati, è molto cambiata a partire dagli anni ottanta quando sono stati individuati e caratterizzati i recettori per i cannabinoidi e, in particolare, l’esistenza di un sistema endocannabinoide. Questa scoperta ha infatti cambiato il punto di osservazione e invece di verificare gli effetti negativi dei cannabinoidi si è cercato di capire i meccanismi di base della loro azione e se queste molecole e i loro effetti potessero essere usati in maniera vantaggiosa per esempio nella terapia del dolore. A venti anni di distanza l’argomento è ancora molto dibattuto soprattutto perché, oltre a dover accumulare evidenze scientifiche sulla questione, in molti casi il cambio di prospettiva avvenuto nella ricerca non è stato corrisposto, almeno non ovunque, da un cambio nella stessa direzione della società.

Fonte: Furlan Ad et al. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006;174:1589-94.


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La Cefalea

Aspetti particolari di psicologia del dolore

L'inquadramento delle cefalee parte inevitabimente da una accurata classificazione. La più aggiornata e precisa è stata curata dall'International Headache Society (IHS).

1. Emicrania

2. Cefalea di tipo tensivo

3. Cefalea a grappolo ed emicrania cronica parossistica

4. Cefalee varie non associate a lesioni strutturali

5. Cefalea associata a trauma cranico

6. Cefalea associata a patologie vascolari

7. Cefalea associata a patologia endocranica non vascolare

8. Cefalea da assunzione o da sospensione di sostanze esogene

9. Cefalea associata ad infezioni non craniche

10. Cefalea associata a patologie metaboliche

11. Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o craniche

12. Nevralgie craniche, nevriti e dolori da deafferentazione

13. Cefalee non classificabili

FATTORI PSICOLOGICI della CEFALEA

La cefalea è probabilmente il sintomo fisico che viene legato maggiormente a problemi di natura psicologica. Quando si parla di "problemi psicosomatici" viene quasi inevitabile pensare a tutte quelle cefalee strettamente legate a problematiche affettive, emotive e di difficoltà in vari momenti della vita quotidiana.

Nei pazienti emicranici lo stress è presente in una percentuale che raggiunge i due terzi del numero totale dei pazienti, l'ansia è un fattore importante per quasi la metà di chi soffre di emicrania e la depressione è presente per circa un quinto.

Molte ricerche hanno potuto evidenziare che ansia, stress e depressione giocano un ruolo fondamentale sia da un punto di vista patogenetico che nel mantenimento del problema cefalalgico. In generale i cefalalgici hanno un'elevazione delle caratteristiche psicologiche ma non rientrano in un quadro psicopatologico, in altre parole i pazienti cefalalgici non possono essere collocati all’interno di un’unica e specifica tipologia di personalità nevrotica.

Stress e cefalea

Ci sono tre elementi fondamentali nelle relazione fra stress e cefalea.

Lo stress sembra essere un frequente fattore originario della cefalea vascolare sebbene la relazione causa-effetto sia meno chiara che nella cefalea di tipo tensivo. In ogni caso è ipotizzabile una prima azione dello stress come iniziatore della cefalea in individui biologicamente predisposti.

Un secondo aspetto riguarda la capacità dello stress di potenziare o intensificare una cefalea in corso.

L’emicrania provocata dallo stress di solito non si scatena al picco dello stress, ma durante il periodo di rilassamento immediatamente successivo. L’ipotesi è che lo stress entri in gioco nella multifattorialità dei fattori scatenanti aumentando la vulnerabilità del soggetto all’emicrania.

La terza considerazione sulla relazione fra stress e cefalea fa notare come la prolungata presenza di un problema di cefalea provochi un circolo vizioso evidente e doloroso. La presenza di un dolore o fastidio continuo o intermittente, l’aspettativa di una crisi sono tutte situazioni che provocano l’innalzamento dei livelli di stress che diventano il punto di partenza per la cefalea che a sua volta innesca il processo doloroso.

Ansia e cefalea

L’ansia è un’emozione utile per affrontare in modo corretto tutti i problemi e gli eventi della vita quotidiana. Questa fondamentale funzione spesso è così routinaria che non ne esiste una percezione diretta. Solamente quando raggiunge dei livelli di disagio l’ansia comincia ad essere fastidiosa e anche dolorosa. In questi casi diventa una previsione del futuro esagerata e pessimistica che, nei casi di ansia continua e cronicizzata, porta allo sviluppo di problemi psicosomatici. La persona ansiosa è costantemente in stato di allarme per cercare di controllare l’evento temuto. L’attivazione psicofisiologica determinata dallo stato di allarme comporta una tensione muscolare che potrebbe essere la responsabile delle cefalee che si rilevano con molta frequenza nelle persone ansiose.

Depressione e cefalea

La cefalea è il sintomo somatico più frequente nella depressione e viene segnalata da oltre il 50% dei pazienti depressi.

La comprensione del ruolo della depressione nella cefalea è complicata dal fatto che diversi disturbi vegetativi della depressione (anoressia, disturbi del sonno, mancanza di energia, ecc.) possono essere attribuiti anche alla cefalea.

Diventa quindi importante nella valutazione stabilire fra cefalea e depressione quale dei due sia la causa e quale l’effetto.

Cefalea ed emozioni

Il rapporto fra cefalea ed emozioni ha beneficiato di un’ampia varietà di studi che hanno cercato conferme alla comune esperienza vissuta da moltissime persone in base alla quale un attacco cefalalgico segue immediatamente un'intensa situazione emozionale. Questo fatto potrebbe essere confermato dalle cefalee già in atto che aumentano di intensità in seguito a fattori emozionali. Non è possibile stabilire, tuttavia, un rapporto di causa-effetto come queste osservazione empiriche ma superficiali potrebbero indicare. Nel rapporto fra cefalea ed emozioni si esclude , quindi un meccanismo causale. Basti pensare a quei casi in cui l’attacco di cefalea prende il via nel momento in cui vengono a cessare i fattori emozionali. Questo è il tipico caso della cefalea da Week-end caratteristica delle persone che si impegnano molto sul lavoro e hanno un'esplosione cefalalgica proprio nel momento dello stacco settimanale.

Una funzione completamente differente è quella di altre esperienze nelle quali, in seguito ad un'intensa emozione, il dolore cefalico è completamente cessato.

TERAPIA NON FARMACOLOGICA DELLA CEFALEA

La terapia non farmacologica della cefalea deve tenere in debito conto la presenza di stress, ansia e depressione.

Sul piano prettamente tecnico le metodologie maggiormente impiegate sono le seguenti:

1) Training di rilassamento.

Il grande vantaggio delle tecniche di rilassamento è la loro semplicità d’uso e il loro approccio del tutto naturale senza la necessità di apparecchiature elettromedicali o di sussidi farmacologici.

2) Biofeedback Training.

Il ruolo del Biofeedback nella terapia non farmacologica della cefalea è stato oggetto di una quantità notevolissima di ricerche che ne hanno puntualizzato l’efficacia in diversi tipi di cefalea.

Nel EMG Biofeedback Training al paziente viene insegnato a rilassare la muscolatura frontale. In altre metodologie gli elettrodi di superficie sono stati applicati sul trapezio.

Nel Thermal Biofeedback il paziente viene addestrato ad aumentare la temperatura periferica delle mani provocando in tal modo una vasodilatazione. Il training produce progressivamente una abilita` di controllo vasomotorio che viene impiegata per ridurre ed eliminare l'accesso emicranico con un’azione sia preventiva che sintomatica.

3) Tecniche cognitivo-comportamentali

Hanno lo scopo di aiutare il paziente a prevenire le sensazioni dolorose prima che diventino molto intense. Il paziente impara a riconoscere i segnali discriminativi che indicano l’inizio di un processo che porta alla tensione muscolare e quindi alla cefalea.

4) Associazione fra terapia di rilassamento/biofeedback e terapia farmacologica

Il paziente cefalalgico può trarre beneficio da un approccio psicologico anche se continua ad assumere una terapia farmacologica.

Le ricerche hanno sostanzialmente notato che i singoli trattamenti da soli, sia farmacologici che attraverso il Biofeedback, hanno una efficacia che si equivale e comunque producono minori effetti rispetto alle combinazioni terapeutiche.

5) Ipnosi.

L’ipnosi nella cefalea è stata applicata soprattutto come modalità per attenuare il dolore. Gli obiettivi ai quali tende il ciclo delle sedute ipnotiche sono aspecifici (apprendimento dell’autocontrollo emotivo, maggiore sicurezza di sé stesso, fiducia nelle possibilità di controllo del sintomo) e specifici (risposta antagonista all’ansia, fattore miorilassante delle zone contratte , riequilibratore dell’emodinamica circolatoria delle zone stesse, alleviamento sintomatico del dolore).

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Dolori di crescita

Quando e perché fare la visita dall'ortopedico La valutazione specialistica per prevenire eventuali complicanze è utile se esistono sintomi particolari, posture o appoggi scorretti, predisposizioni familiari allo sviluppo di paramorfismi di Fabio Lodispoto *

È raro che i bambini e gli adolescenti in età scolare vengano sottoposti a una visita di controllo ortopedica. Ci sono invece almeno tre situazioni che richiedono una attenta valutazione specialistica per prevenire eventuali complicanze ortopediche: la comparsa di un dolore articolare, muscolare o scheletrico; una predisposizione familiare allo sviluppo di paramorfismi come scoliosi e alluce valgo; lo sviluppo di posture e appoggio plantare scorretti.Se si escludono dolori passeggeri e di poco conto come quelli conseguenti all'accumulo di acido lattico nei muscoli, a piccoli urti e traumi frequenti nei bambini in continua attività ludica e sportiva ogni disturbo doloroso andrebbe attentamene sottoposto allo specialista.Dicevano le nostre nonne di non preoccuparsi dei dolori di crescita: passano da soli. Avevano ragione, molti di questi dolori sono osteocondrosi giovanili: infiammazioni delle delicate cartilagini di accrescimento che tuttavia si autolimitano e scompaiono con un po' di riposo e blandi antinfiammatori senza lasciare conseguenze. Non tutti i dolori tuttavia hanno decorso favorevole alcuni nascondono patologie più serie a vanno attentamente distinti.

Malattia di Sever-Blank
Si tratta di una infiammazione che colpisce la cartilagine di accrescimento del tallone nei bambini tra i 9 e gli 11 anni. Il dolore è localizzato posteriormente al calcagno dove fa presa il tendine di Achille, limita lo sport e penalizza anche la semplice deambulazione nei casi più severi. Il riposo, calzature comode il ghiaccio e poche compresse di antidolorifico le cure più adeguate

Malattia di Osgood-Schlatter
Il disturbo interessa il ginocchio nel punto in cui il tendine rotuleo si inserisce alla tibia. Può comparire nella zona di dolore anche un piccola sporgenza che la radiografia mette in evidenza come "infiammazione e frammentazione della cartilagine di accrescimento della tuberosità tibiale anteriore". Sono in genere maschietti, specie se praticano con assiduità il calcio a soffrirne. Il disturbo regredisce spontaneamente con un periodo di sospensione della attività sportiva e senza lasciare tracce. Attenzione però ad ignorare il dolore. Continuare stoicamente a fare sport può portare allo sviluppo di calcificazioni permanenti che richiedono la asportazione chirurgica.

Malattia di Sinding- Larsen
Simile alla precedente, ma più rara colpisce sempre il ginocchio ma a livello della rotula, quindi poche dita più in alto.

Malattia di Koeler
Frequente specie nelle femminucce interessa il secondo metatarso del piede. La testa del metatarso va incontro ad una sofferenza ischemica, non riceve più un sufficiente apporto di sangue e ossigeno e perde vitalità. Infine perde resistenza e si deforma. Il dolore tuttavia passa spontaneamente, ma a differenza degli altri "dolori di crescita" a distanza di anni, una volta adulto, il piede sviluppa una forma di artrosi localizzata alla base del secondo dito che può richiedere un piccolo intervento chirurgico.

Epifisiolisi
Si tratta di un disturbo della cartilagine di accrescimento che si trova tra la testa del femore e il suo collo. Il dolore è tipicamente riferito all'inguine tanto da dare zoppia e un tipico atteggiamento antalgico con l'arto sofferente addotto e ruotato internamente. Progressivamente la testa del femore scivola sul collo e si angola in posizione anomala, tanto da sviluppare una grave limitazione permanente e una volta raggiunta l'età adulta, l'artrosi dell'anca. Una comune radiografia chiarisce il problema, che può essere brillantemente risolto con un tempestivo intervento chirurgico di riduzione e fissazione della testa del femore nella posizione anatomica.

Spondilolisi e spondilolistesi
Si tratta di una frattura da stress dei peduncoli posteriori di una vertebra lombare, in genere l'ultima o la penultima. Forse esiste un predisposizione a questa lesione vertebrale per cui chi ne soffre sviluppa localmente tessuto fibroso anziché osseo nella sede della disgiunzione. Ma sono soprattutto le sollecitazioni di sport come la danza e la iperlordosi lombare che creano una sollecitazione eccessiva sulle ultime vertebre, tanto da lesionarle. Quando entrambi i peduncoli vertebrali si sono pian piano fratturati, la vertebra soprastante diventa instabile e scivola in avanti. In questo modo oltre ai dolori si sviluppano anche sintomi neurologici dovuti allo stiramento delle radici nervose che prendono origine dal canale midollare.

Nella prima fase la fisioterapia e il rinforzo muscolare possono essere un valido aiuto, ma quando si è instaurato uno scivolamento con sintomi neurologici agli arti inferiori si deve ricorrere ad un intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale con placca e viti metalliche.

Alluce valgo, piede piatto e scoliosi
Si tratta di deformazioni dello scheletro che non hanno nella maggioranza dei casi altra spiegazione che una predisposizione genetica. Come dire un errore di progetto che si eredita dalla famiglia. Non è raro trovare infatti famiglie in cui varie generazioni soffrono di alluce valgo. E' bene così controllare periodicamente il piedino specie delle bambine che hanno in famiglia più componenti affetti da alluce valgo e/o piede piatto. Nei casi di forte predisposizione familiare si può osservare lo sviluppo di alluce valgo già a otto-dieci anni, più spesso in associazione ad un severo piede piatto. Plantari adeguati possono correggere il piede piatto e ritardare lo sviluppo dell'alluce valgo. La baropodometria ( lo studio computerizzato del passo) è un esame che aiuta a seguire nel tempo la evoluzione del piede piatto, mentre le radiografie sono più indicate allo studio dell'alluce che si è deformato. Il piede piatto, se è così grave da sviluppare dolore o fa prevedere allo specialista complicanze articolari, deve essere corretto chirurgicamente, preferibilmente tra i nove e i dodici anni.

A questo scopo sono state disegnate speciali viti che si impiantano per via mininvasiva attraverso un accesso cutaneo millimetrico sotto il malleolo laterale e che limitano il movimento anomalo del piede. Le viti realizzate in acido polilattico scompaiono dopo qualche anno a sviluppo scheletrico ultimato. Interventi correttivi precoci anche per l'alluce valgo, ma preferibilmente meglio spettare i 16-17anni.La scoliosi è una deformazione della colonna che si incurva ad esse fino a rendere asimmetrico il profilo dei fianchi, della spalle e del torace. Rispetto al passato il problema è stato ridimensionato e i casi lievi di deviazione della colonna, di pochi gradi, sono oggi considerati non patologici o comunque privi di conseguenze rilevanti.

Devono tuttavia essere controllati periodicamente, perché specie durante il periodo di rapido accrescimento in altezza degli adolescenti, la scoliosi lieve può peggiorare rapidamente. Le cure sono in genere fisioterapiche, consigliate apposite ginnastiche posturali. Il busto è riservato ai casi più gravi o con tendenza al peggioramento; solo le scoliosi con deviazioni maggiori necessitano di intervento chirurgico.

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Herpes zoster

Terapia efficace in 8 casi su 10
A cura de Il Pensiero Scientifico Editore

Circa 350 mila persone ogni anno devono fare i conti con l’Herpes zoster, noto anche come Fuoco di Sant’Antonio. E l’incidenza è in netto aumento, fino al 65 per cento in più. La malattia colpisce prevalentemente soggetti con difese immunitarie indebolite: innanzitutto anziani, ma è molto frequente anche nei pazienti immunodepressi per infezione da Hiv o perché sottoposti a trapianto d’organo.

La malattia consiste nella comparsa di vescicole sulla pelle spesso accompagnate da fortissimo dolore: è di tipo virale, dovuta alla riattivazione del virus della varicella, rimasto silente all’interno di particolari strutture nervose dopo l’infezione primitiva risalente di solito all’infanzia. Il processo patologico interessa le terminazioni nervose sensitive e provoca un dolore di tipo trafittivo talvolta molto intenso, che può durare alcune settimane. In un certo numero di casi il dolore rimane anche dopo la fase acuta, cioè quando le vescicole scompaiono e la malattia prende il nome di nevralgia posterpetica, di durata indefinita.

Le terapie attualmente disponibili per la cura dell’Herpes sono finalizzate soprattutto all’inibizione della replicazione virale mentre trascurano quasi completamente il sintomo dolore. I più comuni farmaci analgesici (antinfiammatori non steroidei, oppiacei) sono infatti scarsamente attivi sul dolore neuropatico. Tra le poche terapie disponibili volte alla cura del dolore da Herpes zoster, il trattamento considerato ad oggi di prima scelta è l’applicazione locale di un composto contenente acido acetilsalicilico ed etere etilico. Questa combinazione terapeutica è stata ideata da un clinico italiano, Giuseppe De Benedittis, direttore del centro per la terapia del dolore dell’Università di Milano.

Già agli inizi degli anni Novanta De Benedittis intuì che l’acido acetilsalicilico, applicato sulla cute assieme all’etere etilico, poteva svolgere un’azione antidolorifica diretta sulle terminazioni nervose interessate dal processo infiammatorio provocato dalle lesioni dell’Herpes. L’etere etilico ha la funzione di ‘sgrassare’ la porzione di cute interessata, favorendo la penetrazione dell’aspirina in modo concentrato verso i nocicettori (recettori del dolore). La “terapia De Benedittis” è riconosciuta dalla comunità scientifica internazionale e inclusa in diversi modelli di protocollo terapeutico accettati a livello internazionale.

“Questa tecnica di terapia locale accelera i tempi di guarigione dell’Herpes zoster e consente un rimedio antidolorifico buono o eccellente fino all’80 per cento dei casi”, illustra De Benedittis; “nella nevralgia posterpetica, cioè nella fase successiva a quella acuta, la percentuale di successo terapeutico è inferiore, ma comunque intorno al 60 per cento, valore difficilmente raggiungibile con altre terapie farmacologiche. I pazienti però vanno istruiti nella tecnica di preparazione e applicazione". La terapia locale con acido acetilsalicilico più etere etilico infatti non esiste come prodotto disponibile in commercio: il preparato deve essere quindi allestito al momento e subito applicato.

Scritto da:antonio caperna

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L’efficacia dell’ipnosi nel dolore

Tratto da:"Psicologia contemporanea" n. 168, Novembre/Dicembre 2001

Benche’ i medici che esercitano l’ipnosi vantino generalmente ottimi risultati nelle piu’ svariate malattie, e soprattutto nella terapia del dolore, la comunita’ scientifica rimane spesso abbastanza scettica in quanto tali affermazioni non appaiono suffragate da prove concrete e per la maggior parte si riferiscono a casistiche sporadiche e non controllate. In alcune scuole di medicina, soprattutto negli USA e in Inghilterra, l’ipnosi e’ compresa tra le materie di insegnamento e viene usata specialmente dai dentisti nella analgesia orale, tuttavia l’affermarsi di terapie farmacologiche affidabili e prive di sostanziali effetti collaterali ha ridotto sempre di piu’ questa pratica.
Alcuni ricercatori americani hanno voluto fornire una chiarificazione sulla reale efficacia della suggestione ipnotica nella terapia del dolore e piu’ generalmente nel miglioramento dello stato del paziente. Hanno effettuato percio’ una metanalisi degli studi sull’argomento eliminando tutte le casistiche aneddotiche ed esaminando solo quelle che rispondevano a precisi criteri scientifici ed hanno paragonato i risultati ottenuti con quanto prevedibile secondo la "scala di sensibilita’ all’ipnosi", un questionario che distingue i soggetti in alta media e bassa suggestionabilita’. I ricercatori hanno rilevato che nel 75% dei pazienti le suggestioni ipnotiche avevano avuto un reale effetto nel ridurre il dolore e che, escludendo i soggetti a bassa suggestionabilita’, la maggior parte dei rimanenti soggetti aveva ricavato un reale beneficio dal trattamento ipnotico. Il beneficio veniva valutato sia dalle dichiarazioni dei pazienti e dalle risposte a dei questionari appositi, sia mediante osservazioni nel loro comportamento (riduzione della richiesta di analgesici o di tranquillanti) nonche’ dei correlati psicofisiologici rilevati con elettrodi dopo il trattamento. Non sono state riscontrate controindicazioni o effetti collaterali indesiderati e oltretutto, poste a confronto con un gruppo di soggetti che aveva praticato intervento psicologico di tipo non ipnotico per la riduzione del dolore, le suggestioni ipnotiche sono risultate complessivamente piu’ efficaci.

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La musica fa bene al dolore

Secondo uno studio dell'Università dell'Ohio pubblicato sul Journal of Advanced Nursing, l'ascolto della musica può attenuare la percezione del dolore cronico del 21% e la depressione del 25%.
Lo studio, realizzato dalla Cleveland Clinic Foundation, è stato condotto su una sessantina di volontari divisi in due gruppi musicali e in un gruppo di controllo. I partecipanti avevano in media 50 anni, erano stati reclutati all'interno delle cliniche specializzate nel trattamento del dolore e soffrivano da almeno sei anni di diversi disturbi, dall'osteoartrite all'artrite reumatoide all'ernia al disco.
La ricerca ha dimostrato che ascoltare musica per un'ora ogni giorno per una settimana migliora i sintomi fisici e psicologici rispetto a chi non ascolta musica.
I due gruppi musicali erano divisi anche per generi: da una parte musica rock, pop e new age, dall'altra piano, jazz, orchestra, arpa e musica sintetica. Ma tra i due gruppi non si sono avute differenze significative rispetto al dolore.

Fonte: Lanci - Journal of Advanced Nursing

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